Iniciativa para la Difusión de la Gestión y Tecnología de la Información en Salud
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El proyecto de Acreditación ha seguido un largo y sinuoso camino en la Argentina. Desde fines de la década del 70 hasta la de los ’90, se desarrolló una etapa, a la que podría denominarse “preliminar”. Básicamente, fueron publicadas algunas revisiones bibliográficas y se llevaron a cabo diversos ensayos sobre estándares de calidad. Por otro lado, distintas pruebas formales y experiencias piloto, estuvieron dirigidas a evaluar diversos tipos de servicios y nosocomios. Entre estas experiencias piloto conviene mencionar: a) 25 hospitales públicos y privados de más de 300 camas de la Ciudad de Buenos Aires en 1985, y b) 31 sanatorios de menos de 50 camas de la zona norte de la Provincia de Buenos Aires en 1987.

En 1990, el acuerdo entre la OPS y la FLH, proporcionó un incentivo especial para promover el método de Acreditación. Simultáneamente se suscribió otro acuerdo, entre las principales organizaciones de prestadores y financiadores del sistema de Seguridad Social. Como consecuencia de este último acuerdo, se creó la Comisión Mixta para el Desarrollo de la Calidad de la Atención Médica (COMCAM), en cuyo marco se elaboró un nuevo borrador, adaptando el Manual de la OPS a la realidad argentina. Hacia fines de 1991, debido al cambio de las autoridades sanitarias nacionales, la entidad fue desactivada, antes de iniciar públicamente su programa de Acreditación (COMCAM, 1992).

El desafío de continuar el proyecto, fue asumido por un amplio grupo de establecimientos privados de salud. En esta oportunidad la estrategia, no consistió en el acuerdo entre grandes instituciones, sino en reunir múltiples establecimientos con internación, prestadores de servicios ambulatorios, entidades financiadoras y varias sociedades científicas. En 1993, se constituyó el Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES). Para revisar los instrumentos precedentes -el Manual de OPS y el de COMCAM- ITAES contó con un grupo de expertos en calidad de la atención médica, de todo el país. Su tarea fue complementada con el aporte de diversas sociedades científicas, como las de Cirugía, Pediatría, Terapia Intensiva, Infectología, Arquitectura e Ingeniería Hospitalarias, Bioquímica, Radiología, Hemoterapia e Inmunohematología, Anestesiología y Auditoría Médica.

ITAES define a la Acreditación como un método voluntario, periódico y confidencial, basado en estándares previamente conocidos y aplicados por una entidad objetiva. Cuando se hace hincapié en la independencia de la entidad evaluadora, se refiere a que el único vínculo entre el evaluado y el evaluador, no debe ser otro que la evaluación misma. Por el contrario, las entidades financiadoras de servicios de salud, o las asociaciones de prestadores están vinculadas a los establecimientos por contratos de trabajo o por vínculos de representatividad y, por consiguiente, no pueden considerarse objetivas.
Los estándares de Acreditación de ITAES, incluyen unos 40 servicios y actividades. Los textos evitan descripciones detalladas y laboriosas, así como prolongados recuentos de eventos o guías extensas para evaluar características estructurales. Por el contrario, están enfocados a identificar criterios trazadores representativos de cada área hospitalaria, en función de su significación, su simplicidad y su practicidad para ser verificados en el terreno. Para la decisión final de si/no acreditado, el peso individual de cada estándar es equivalente; todos los estándares deben ser cumplidos. Los estándares tienen 2 partes: la primera requiere cumplimiento obligatorio; la segunda -sólo aplicable si la anterior ha sido cumplida- consiste en un conjunto de “recomendaciones para el mejoramiento”. La parte obligatoria está dividida en 3 columnas: a) el texto del estándar; b) las aclaraciones sobre el texto y, c) la información y los datos que deben ser verificados (ITAES, 2003).

Cuando se seleccionó la metodología y se diseñaron los instrumentos de evaluación, fue necesario tener en consideración los costos operativos, en función de la confiabilidad de sus resultados. El procedimiento de verificación en terreno es cualitativo en todas sus etapas, de modo que no se utilizan datos cuantitativos, porcentajes o escalas, a diferencia del método empleado por la mayoría de los países. La capacitación de los Evaluadores en este método, requiere un curso intensivo de 16 horas, con actividades prácticas, en grupos de hasta 20 participantes. Los postulantes deben ser graduados universitarios en disciplinas del campo de la salud o relacionadas. Un Código de Etica establece que, el establecimiento puede recusar uno o más de los Evaluadores asignados, por motivos razonables. Los Evaluadores deben provenir de una ciudad o Provincia diferente, a la del sitio donde está ubicado el nosocomio. El Código también establece la confidencialidad de los resultados y de la información registrada en los formularios de trabajo en terreno.
En 2002, ITAES estableció el Programa de Alistamiento Progresivo para Establecimientos Polivalentes de agudos con Internación, destinado a las instituciones que no se consideren suficientemente preparadas para acceder a la condición de Acreditadas, con el fin de facilitarles mayores probabilidades de alcanzarla, dado que ya habrán realizado su auto-evaluación con la asistencia de un experto de ITAES. No obstante este apoyo anticipado, la objetividad de la evaluación está garantizada, porque el procedimiento y las normas éticas de la evaluación son iguales a las de quienes solicitan la evaluación sin Alistamiento previo. Se procura alentar así una dinámica de mejoramiento continuo de la Calidad. Cada 6 semanas reciben visitas de expertos que consisten esencialmente en asistir a un Comité Interno de Calidad, que estudia el Manual de Acreditación, detectando las eventuales deficiencias de la institución respecto a los estándares, para poner en marcha las acciones para solucionarlas, pero no se recomiendan instrumentos para estas soluciones. La evaluación se realiza cumpliendo todos los requisitos del Manual de Procedimientos de ITAES, mediante otros Evaluadores que no conocen los informes y antecedentes del período de Alistamiento.

Para incorporar la evaluación de resultados en la Acreditación, desde 2003 se desarrolló el PICAM (Programa de Indicadores de Calidad de la Atención Médica) en forma conjunta con SACAS (Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud). Sus indicadores, serán incorporados a los estándares del Manual en la revisión en curso. Los objetivos del PICAM son: a) impulsar un ámbito de reflexión, que vincule a los directivos con los servicios y con otros establecimientos; b) obtener indicadores de calidad con el fin de desarrollar una cultura del registro y evaluación de los resultados; c) posibilitar la comparación (benchmarking) entre los participantes, manteniendo la confidencialidad sobre el origen de los datos, y d) informes trimestrales y reuniones de evaluación coordinadas por el PICAM, para analizar en forma confidencial los datos propios tendientes a identificar mejoras.
El proyecto se basa en experiencias previas exitosas como el ORYX Core Measure Pilot Project de la Joint Commission (JCAHO, 2002), que incluye información cuantitativa del desempeño en el proceso de Acreditación. La otra experiencia es el Health-Plan Employer Data and Information Set (HEDIS) del National Committee for Quality Assurance (NCQA, 1996) de los EE.UU., un conjunto de mediciones estandarizadas del desempeño, diseñado para asegurar que los empleadores tengan información comparable sobre la gestión de los planes de salud.

Se formularon 12 indicadores básicos clasificados en 3 grupos. Los resultados de la prueba piloto fueron presentados en Cumbre de Indicadores de la ISQua (Marracino y col., 2003) y actualmente se encuentra en la etapa de ejecución intensiva.  

  1. Prestación y utilización de servicios:
    1. Determinaciones de Laboratorio por consulta.
    2. Ecografías ambulatorias cada 1000 consultas.
    3. Porcentaje de consultas de guardia en relación a consultas totales.
    4. Promedio de días de estadía.
  2. Indicadores de desempeño:
    1. Porcentaje de cesáreas respecto a partos totales en nulíparas.
    2. Tasa de mortalidad neonatal cada 1000 recién nacidos de más de 500 g.
    3. Índice de mortalidad real respecto a la mortalidad esperada en UTI de adultos (Apache II).
  3. Satisfacción y seguridad de los pacientes:
3.1.   Porcentaje de turnos quirúrgicos postergados más de 24 horas.
3.2.   Porcentaje de reingresos no programados dentro de las 72 horas del alta.
3.3.   Porcentaje de egresos sin epicrisis en la HC a las 72 horas del alta.
3.4.   Tasa de accidentes de trabajo del personal cada 1000 empleados.
3.5.   Porcentaje de altas voluntarias respecto al total de altas.

Después del Manual para establecimientos con internación, se desarrolló un Manual para Establecimientos Ambulatorios de Diagnóstico y Tratamiento, con dos módulos: uno para Servicios de Diagnóstico por Imágenes y otro para Laboratorios de Análisis Clínicos. Éstos se elaboraron en forma conjunta con dos cámaras representativas del sector, que decidieron ceder a ITAES la administración de los programas de evaluación que venían llevando a cabo con anterioridad. Lo mismo ocurrió con la principal empresa multinacional de servicios de diálisis crónica, que provee los insumos y administra servicios. También implementaban evaluaciones internas y decidieron cederle esta tarea a ITAES, dando origen al Manual de Acreditación para Establecimientos de Diálisis Crónica.

Posteriormente, el ITAES desarrolló el Manual de Acreditación para Establecimientos de Salud Mental y Establecimientos Odontológicos, cuyas evaluaciones se están poniendo en marcha. La revisión del Manual para Establecimientos Polivalentes con Internación, está en curso y debe ser efectuada periódicamente. En esta oportunidad se incorporarán los criterios de la ISQua, establecidos en sus principios internacionales para la formulación de estándares, actualmente vigentes en el Internacional Accreditation Program (IAP), a cuya evaluación deberán someterse una vez revisados.   

Otro servicio proporcionado por ITAES desde el comienzo, es la Evaluación de Prestadores para Entidades Financiadoras -Obras Sociales, empresas de Medicina Prepaga o gerenciadoras de Redes de Servicios- que no cuentan con una infraestructura propia para evaluar la calidad de sus prestadores, ni con los criterios o estándares apropiados para hacerlo, o simplemente prefieren “tercerizar” este servicio. El procedimiento se realiza por pedido de la entidad prestataria para establecer condiciones de calidad de sus prestadores, basado en un conjunto de estándares previamente acordados, compatibles con los de ITAES aunque simplificados, que la entidad no puede aplicar a sus prestadores sin intervención de ITAES. Las evaluaciones efectuadas por este procedimiento no tienen carácter vinculante con la Acreditación, ni reciben esa denominación. En caso que el establecimiento requiera la Acreditación, deberá solicitarla por su propia voluntad a ITAES, en base a los requisitos y procedimientos del Manual de Acreditación.

Para difundir las actividades y favorecer la cultura de la calidad, se publica desde 1996 la Revista del ITAES, que incluye artículos sobre calidad de la atención médica, noticias sobre la propia institución y sobre las actividades de la International Society for Quality in Health Care (ISQua), de la que el ITAES es miembro institucional. La publicación fue interrumpida en entre 2002 y 2004 debido a la crisis político-económica del país, pero fue reanudada desde 2005 con un nuevo diseño, en forma trimestral.

 
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