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Marco conceptual
Pautas para la construcción de indicadores
Tipo de indicadores

El presente texto es un resumen actualizado  de los primeros capítulos del trabajo “Monitoreo de sistemas de atención médica” de los autores Marracino, Abadie y V.Figueroa que puede ser consultado en la página web de SACAS www.calidadensalud.org.ar

En los últimos años se ha producido una proliferación de publicaciones relacionadas con los temas de monitoreo y evaluación de los sistemas de salud, de la eficiencia clínica y otros análogos. Haremos referencia a algunas de las más relevantes, identificando  los distintos niveles de evaluación en los cuales se encuadran.

 

 

Marco conceptual
El proceso de monitoreo es una actividad esencial del gerenciamiento de programas y planes. Consiste en una evaluación sistemática de procesos y resultados así como de las normativas destinadas a controlar desviaciones respecto de estándares establecidos.

Como el empleo de indicadores para el monitoreo es el método que provee mayores facilidades al gerenciamiento, convendrá recordar que un indicador es una expresión matemática, generalmente un cociente del tipo tasa, proporción o razón (aunque puede ser cualquier otro tipo de valor lógico), que cumpla las reglas de: relevancia (sirve para conocer el fenómeno y lo representa adecuadamente), precisión (la medición se desvía poco o nada del valor “real”), sensibilidad (el indicador varía en consonancia con las variaciones producidas en el objeto que se estudia) y especificidad (es poco afectado por la acción de otras variables). Para el caso de algunos indicadores, este último requisito es de difícil cumplimiento siendo necesario utilizar asociadamente dos o más indicadores para lograr la especificidad necesaria. Expresa cuantitativamente, una relación que permite llamar “objetivamente” la atención sobre un problema o aspecto relevante del mismo. Como toda expresión matemática, no es el problema, sino una expresión simbólica (sobresimplificación) del mismo, útil para su procesamiento y comparación a través del tiempo y del espacio.

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Pautas para la construcción de indicadores
Los indicadores que se describen están constituidos por razones, proporciones y tasas. Son cocientes entre un valor incluido en el numerador y otro en el denominador.

Cuando los hechos incluidos en los dos términos del cociente son de diferente naturaleza, hablamos de razones, por ejemplo, la razón consulta / egresos.

Cuando el numerador está incluido en el denominador, hablamos de una proporción. Por ejemplo, el cociente Rx con signos patológicos /  total de Rx tomadas.

Cuando el numerador contabiliza hechos de riesgo (muerte, enfermedad, accidente, etc) en relación a un denominador conformado por la población expuesta a ese riesgo durante un período especificado (generalmente un año), hablamos de tasa.

En cualquiera de los tres casos puede hacerse indispensable multiplicar el cociente por 10 o una potencia de 10 con el objeto de disponer de un número inteligible y manejable.

En función de la evidencia empírica y/o de acuerdos internacionales es que se emplean coeficientes por 100.000 (tasas de mortalidad por causas específicas: ejemplo, tasa de mortalidad por tuberculosis), por 1.000 (tasas de natalidad, de mortalidad general), por 100 (tasa de egresos hospitalarios). También hemos utilizado relaciones por 10.000 para las tasas de utilización de prácticas de diagnóstico y tratamiento de alta.

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Tipo de indicadores
Identificamos cuatro tipos de indicadores en relación con los niveles en que se pueden desarrollar las problemáticas de salud:
Nivel país (eventualmente regional o supraregional)
Nivel de programas o planes de cobertura
Nivel de establecimientos
Nivel de desempeño clínico.

Esta discriminación corresponde a una realidad operativa y consecuentemente, son diferentes los requerimientos para la evaluación de cada nivel, y también son diferentes los indicadores a emplear porque se modifican cualitativamente los hechos u objetos a considerar.

En el campo de la salud pública estamos familiarizados con el empleo de indicadores para la evaluación de las políticas nacionales y/o de sistemas de salud. Al análisis de las tasas de mortalidad (condensadas en la producción de tablas de vida y el cálculo de la expectativa de vida al nacer y para cada año de edad) se agregaron la determinación de tasas de incidencia y prevalencia para patologías específicas. El notable avance en las técnicas de rehabilitación que se produjo en relación y desde la 2da. Guerra Mundial exigió evaluar niveles de discapacidad. El Informe anual del Banco Mundial de 1993 introdujo además fuertes consideraciones respecto de la valoración económica de las acciones. Los documentos de la OMS replantean toda la problemática de la evaluación en salud como parte de una herramienta política que debe comprometer centralmente a cada uno de los Gobiernos. También los indicadores de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico ( www.oecd.org ) para 2005 ofrece una recopilación de indicadores comparables y actualizados relativos a diversos aspectos de la evolución de los sistemas de salud.

El gerenciamiento de sistemas de salud a través de prestatarias tomadoras de fondos (obras sociales, prepagos) que luego los asignan a la compra de servicios exige el empleo de indicadores específicos.

La experiencia de los HMO en los EEUU y el efecto de las reformas en Europa ha impuesto el desarrollo de una amplia gama de indicadores para medir el efecto de tales procesos. En nuestro medio existe una creciente conciencia de esta necesidad, recordando que en 1985 se diseñó el SESOS, Sistema de Estadística de Salud para Obras Sociales, que definía una serie de indicadores básicos, algunos de los cuales se siguen utilizando. También en el año 2000,se desarrolló un programa de educación a distancia en el cual incluyó un capítulo dedicado al “Monitoreo de Resultados a través de Indicadores”.

A su vez, aquellos que se interesan por el rendimiento de los hospitales emplean hace muchos años, indicadores relativos a la evaluación, monitoreo, administración de los servicios y de indicadores para la evaluación y monitoreo de los establecimientos.

También debemos mencionar el desarrollo de programas de indicadores de calidad para hospitales como el ORYX de la JCAHO y el desarrollado en  la Argentina por SACAS e ITAES Programa de Indicadores de Calidad para la Atención Médica  PICAM, que puede ser consultado en www.calidadensalud.org.ar/picam

Por otra parte, la evaluación de la calidad de trabajo clínico no es ya una actividad librada a la profesionalidad del médico actuante, ni determinada por el arbitrio de expertos. Hoy se acude a indicadores más precisos relacionados con estándares, según patología, y así se trata de “objetivar” y cuantificar la calidad del trabajo asistencial, refiriéndolos a la efectividad clínica. El HEDIS es un importante hito al respecto, que incluye además indicadores para evaluar la eficiencia administrativa.

La Universidad de Harvard fue partícipe principal en la elaboración del CONQUEST 2.0, importante herramienta para la elaboración de indicadores de desempeño clínico.

Además de lo expuesto los indicadores pueden desarrollarse de acuerdo a los requerimientos de los distintos niveles que posean los organizaciones. Desde este punto de vista deben reconocerse las siguientes alternativas:

  • Información para Usuarios
  • Operativos
  • Conducción
  • Sistema o Red

Por último, los indicadores pueden responder a distintos requerimientos según la utilización que se les de a los mismos como:

  • Medir la realidad
  • Definir una meta
  • Construir referencias
  • Tipificación

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